הצעה לביטוח אחריות מקצועית על בסיס הגשת התביעה )טופס זה אינו מיועד להצעה לעורכי דין( לתשומת לב המציע/ה/המועמד/ת לביטוח*: אין להצעת הביטוח תוקף עד אשר נתקבלה ואושרה בכתב על ידי המבטח אנא הקפד על מילוי פרטים מדויק. אי דיוק בפרטים עלול להיחשב כאי עמידה בחובת הגילוי על פי חוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981 )להלן: "חוק חוזה הביטוח"( ולהקטין את תגמולי הביטוח, בכפוף להוראותיו. כל הפרטים והתנאים בהצעה זו כפופים לפרטים ולתנאים האמורים בפוליסה לביטוח אחריות מקצועית. כל הסכומים בהצעה זו נקובים בש"ח אלא אם צוין במפורש אחרת. * בכל מקום בו מצוין לשון זכר הכוונה ללשון נקבה ו/או זכר כאחד, ולהפך. נקיטת אמצעים להקלת הסיכון על המבוטח בפוליסה: א. לנקוט בכל אמצעי הזהירות הסבירים להקלת הסיכון המבוטח לפי פוליסה זו, לרבות הפעלתם השוטפת, כנדרש, וכן לעשות או להימנע מלעשות כל מעשה או מחדל אשר קיומם או אי קיומם עלול לגרום באופן סביר לסיכונים המבוטחים, כאמור. מבלי לגרוע מהאמור לעיל, המבוטח ינקוט בכל האמצעים להקלת הסיכון המבוטח על פי הפוליסה, כפי שהמבטח יודיע למבוטח בכתב מעת לעת במשך תקופת הביטוח, ותוך הזמן שנקבע לכך בהודעתו, או כפי שפורט בהוראה אחרת כלשהי בפוליסה או ברשימה, בהתאם למקרה. ב. להעסיק עובדים מיומנים. ג. לקיים כל חובה המוטלת עליו על פי כל דין. במקרה בו לא ננקטו האמצעים להקלת הסיכון, כאמור לעיל, יהא המבטח רשאי לבטל את הפוליסה או להקטין את חבותו, הכל בכפוף להוראות חוק חוזה הביטוח, ובמגבלותיו. פרטי סוכן מס' סוכן שם סוכן אשכול מספר פוליסה חותמת החברה פרטי המציע שם המציע מקצוע או מהות העסק של המציע מספר ת"ז/תאגיד מען המציע רחוב מספר עיר מיקוד טלפון פקס מען העסק רחוב מספר עיר מיקוד טלפון פקס תקופת הביטוח גביה רגילה הוראת קבע - מס' תשלומים: כרטיס אשראי אופן תשלום הפרמיה עד תאריך )בחצות( תאריך רטרואקטיבי נדרש מתאריך האם קיים רצף ביטוחי מהתאריך הרטרואקטיבי הנדרש עד היום?, פרט את שם חברות הביטוח ובאלו גבולות אחריות: תשומת לב המועמד לביטוח מופנית לכך כי עפ"י הוראות סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח השאלות בסעיף זה יחשבו כעניין מהותי. הפניקס חברה לביטוח בע"מ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד 300201020 מהדורת מאי 2016 דף 1 מתוך 5
מקצועו או עיסוקו של המציע תיאור כללי של העיסוק: תיאור המקצוע / עיסוק וותק המציע במקצועו / עיסוקו תחום התמחות שמות התאגדויות מקצועיות בהן המציע חבר מספר הבעלים/ שותפים המועסקים בעסק: מס' רישיון מקצועי/תעודת הסמכה/אישור השכלה רלונטי )יש לצרף צילום תעודה( שם השותף הסמכתו המקצועית הוותק בשותפות סה"כ עובדים מספר עובדים לא מקצועיים )כוח עזר( מספר עובדים מקצועיים )בעלי הסמכה( סכום המחזור השנתי ברוטו לשנה שהסתיימה: צפי לשנה הבאה )הערכה( : האם הנך מקיים פעילות עסקית בחו"ל? מהות העיסוק, פעילות והיקף העבודה ביחס לסה"כ העבודה במשרד: מחזור פעילות בישראל פעילות בארה"ב וקנדה פעילות בשאר העולם האם פיטרת לאחרונה אחד מהעובדים או שקלת לפטרו בגלל טעות מקצועית וכדו'?, פרט: הכיסוי המבוקש גבול אחריות למקרה אחד ולכל תקופת הביטוח הרחבים בתוספת דמי ביטוח לתשומת לב המועמד לביטוח: יש לציין אם הנך מעוניין באחד או יותר מההרחבים להלן, כדי שהמבטח יוכל לשקול את קבלתו בהתאם לבחירתך. הנך רשאי לבחור בהרחב או לוותר עליו, מבלי שהדבר יפגע ביתר תנאי הביטוח הבסיסי עצמו. תוספת דמי הביטוח בגין ההרחבים, שייבחרו על ידך, תצוין ברשימה ותיקבע בכפוף לשיקולי חיתום, ובהתאם למוסכם עמך לאחר קבלת הצעה זו על ידי המבטח. האם הנך מעוניין באחד או יותר מההרחבים הבאים? ביטוח הוצאות הגנה בהליכים פליליים ביטוח מפני אי יושר עובדים ביטוח מפני אובדן מסמכים ביטוח מפני הוצאת דיבה הרחב תקופת גילוי משך תקופת הגילוי המבוקשת: חודשים לתשומת לב המועמד לביטוח: הכיסוי לפי הרחב זה יישקל ערב תום תקופת הביטוח, ובכפוף לתנאיו המיוחדים. הפניקס חברה לביטוח בע"מ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד 300201020 מהדורת מאי 2016 דף 2 מתוך 5
מקצועות / תחומי עיסוק אם הנך עוסק באחד מהמקצועות הרשומים להלן, אנא ענה על השאלות המתאימות לתחום עיסוקך האם הנך עוסק בפיקוח על פרויקטים שתוכננו על ידי אחרים? אדריכל דיאטן / תזונאי וטרינר חשמלאי / טכנאי אלקטרוניקה / טכנאי מחשבים טכנאי שירות / חשמלאי שירות יועץ ארגוני יועץ כלכלי / כלכלן מהנדס מכונות מהנדס תעשייה וניהול מטפל באמצעות בעלי חיים מרפא בעיסוק פיזיותרפיסט פסיכולוג קואצ'ר קוסמטיקאית קלינאי תקשורת רואה חשבון שמאי רכב האם הנך עוסק גם בתכנון ובינוי ערים? האם הטיפול כולל שימוש בתרופות או בתוספי מזון לצורך הרזיה? האם הנך מטפל בחיות מחמד בלבד? פרט סוג רישיון / הסמכה האם יש ברשותך חנות או מפעל? האם הנך עוסק בהתקנת מערכות גילוי אש ועשן או ספרינקלרים? האם הנך מבצע עבודות בכלי שיט או בכלי טיס? האם הנך מטפל במערכות קירור ומיזוג אוויר? האם הנך מטפל במערכות גנרטורים? האם הנך מטפל במערכות חשמל ופיקוד מעליות? האם הנך מטפל בתחזוקת ציוד תעשייתי? האם הנך מתקן ומשפץ מכונות חשמליות? האם הנך מבצע עבודות התקנה או תחזוקה של אנטנות? האם הנך עוסק רק בייעוץ כללי וייעוץ אישי למנהלים? האם הנך עוסק גם בתפקידי ניהול ואירגון? האם יש לך פעילות ככונס נכסים או חשב מלווה? האם יש לך פעילות הקשורה במערכות גילוי אש ועשן ו/או מערכות כיבוי אש ו/או מערכות גזים רפואיים? האם אתה עוסק בעבודות ימיות, תת ימיות או אחרות הקשורות לנמלים, סכרים או גשרים? האם הנך מבצע עבודות בכלי שיט או כלי טיס? האם הנך מבצע עבודות פיקוח על בנייה? האם פעילותך כוללת עבודות פיקוח )למעט בנייה(? האם הנך מטפל באמצעות סוסים? האם הנך מנפיק מרשמים לתרופות? האם הנך מבצע ייעוץ גרפולוגי? האם הנך עוסק גם בהיפנוזה? האם הנך משתמש בנזעי חשמל )שוק חשמלי(? האם הנך עוסק רק באימון אישי? האם עוסק באימון גם לאירגונים וקבוצות? האם מתבצע טיפול במיטות שיזוף / שיזוף מלאכותי? האם מתבצע טיפול בלייזר? האם מתבצע טיפול הכולל הזרקת חומרים לגוף / לעור? האם מתבצע איפור קבוע, פילינג עמוק או אפילציה? האם יש לך פעילות הקשורה לתשקיפים? האם יש לך פעילות ככונס נכסים או חשב מלווה? האם הנך משמש כשמאי שכיר של מבטח? האם עיסוקך כולל שמאות למשאיות, אוטובוסים, ציוד חקלאי וצ.מ.ה? הפניקס חברה לביטוח בע"מ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד 300201020 מהדורת מאי 2016 דף 3 מתוך 5
ניסיון ביטוחי קודם וניסיון תביעות 1. האם היית מבוטח בעבר במסגרת פוליסת אחריות מקצועית? לא כן, ציין שם חברה: תקופת הביטוח: 2. האם נדחתה הצעתך או בוטלה פוליסה שלך בגין אחד או יותר מהכיסויים המבוקשים ב 3 השנים האחרונות? לא כן, פרט 3. האם חברת ביטוח כלשהי סירבה לחדש את הפוליסה ב 3 השנים האחרונות? לא כן, פרט 4. האם חברת ביטוח כלשהי דרשה הגדלת דמי ביטוח ב- 3 השנים האחרונות? לא כן, פרט 5. האם חברת ביטוח כלשהי התנתה את עשיית הביטוח בתנאים מיוחדים ב 3 השנים האחרונות? לא כן, פרט 6. האם נפתחו נגדך בעבר הליכים פליליים במסגרת עיסוקך? לא כן, פרט 7. האם ידוע לך על אירוע העלול לשמש בסיס או עילה לתביעה נגדך בקשר לכיסויים המבוקשים בפוליסה זו? לא כן, פרט 8. האם ב 7 השנים האחרונות הוגשו נגדך תביעות או הודעות בגין נזק או נסיבות העלולות לעורר תביעות נגדך? לא / כן, פרט בטבלה להלן: סכום התביעה וסכום הפיצוי מהות התביעה שנה 9. האם ויתרת לצד שלישי כלשהו על זכותך לתבוע במקרה נזק בשבע השנים האחרונות? לא כן, פרט התאמת פרמיה לתשומת לב המועמד לביטוח: דמי הביטוח הנקובים ברשימה הינם ארעיים וחושבו על יסוד אומדן הכנסות המבוטח מהעיסוק המפורט במשך תקופת הביטוח. המבוטח מתחייב למסור למבטח תוך 60 ימים מתוםתקופת הביטוח הצהרה בכתב בדבר הכנסותיו במשך תקופת הביטוח. הדיווח יתבסס על דיווחיו התקופתיים של המבוטח לשלטונות המכס )מע"מ(. דמי הביטוח הסופיים המגיעים על פי פרק זה יותאמו על-ידי הכפלת שיעור דמי הביטוח הנקובים ברשימה במחזור הכנסותיו של המבוטח. אם הפרמיה מחושבת בדולרים יומר מחזור הכנסותיו של המבוטח לדולרים בהתאם לשער היציג החל במחצית התקופהלכל דיווח תקופתי, כאמור. המבוטח מתחייב לשלם למבטח והמבטח מתחייב להחזיר למבוטח - בהתאם למקרה - את ההפרש שבין דמי הביטוח הארעיים לבין דמי הביטוח הסופיים המגיעים, בכפוף לפרמיה המינימאלית, הנקובה ברשימה. הצהרת המציע / המועמד לביטוח 1 אני/ו החתום/ים מטה, המועמד/ים לביטוח מבקשים בזאת מהמבטח לקבלנו לביטוח. אנו מסכימים, מצהירים בזה ומתחייבים כי: כל התשובות המופיעות בטופס הצעה זה הינן תשובות מלאות וכנות. 1. לא הסתרתי/נו עובדות או פרטים כלשהם בידיעה שהם עניין מהותי, שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או בתנאים שבו. 2. ידוע לנו כי אם נעשה כן בכוונת מרמה, דין תשובותינו יהיה כדין תשובה שאינה מלאה וכנה לפי חוק חוזה הביטוח, תשמ"א 1981-, והמבטח יהיה פטור מתשלום תגמולי ביטוח בהתאם לחוק ובמגבלותיו. ידוע לי /לנו כי התשובות לשאלות המופיעות בטופס הצעה זה הינן הבסיס לחוזה הביטוח ביני/נו למבטח וטופס ההצעה מהווה חלק בלתי נפרד ממנה. 3. ידוע לי/נו כי כל השאלות המופיעות בפרקי הביטוח הרלוונטיים בהצעה, שצוינו בה, כעניין מהותי, וכל השאלות בהצהרת הבריאות, תיחשבנה כעניין מהותי לפי 4. הוראות סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א 1981. הרשות בידי המבטח להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה או קבלתה בתנאים. 5. 6. ידוע לנו שחוזה הביטוח נכנס לתוקפו רק אם תאושר הצעה זו בכתב על ידי המבטח ולאחר קבלת התחייבות לתשלום דמי הביטוח וקבלת אמצעי תשלום שניתן לגבות מהם את דמי הביטוח, כתנאי מפורש לכניסת הפוליסה לתוקף. 7. אני/נו מצהיר/ים בזאת, כי המידע המבוקש נמסר מרצוני/ננו ובהסכמתי/נו, וידוע לי/נו כי הוא נחוץ למבטח לצורך הוצאת פוליסה, גביית תשלומים בגינה, תשלום תגמולי ביטוח וביצוע פעולות נלוות. אני/ו מסכים/ים כי המידע שנמסר על ידי, יועבר לגורמים מטעמו של המבטח לשם מתן שירותי ביטוח, וכן לבנק לצורך גביית תשלומים. האמור לעיל יחול גם לגבי מידע שאמסור למבטח בעתיד, בקשר עם שירותי ביטוח. 8. בכפוף לאמור בסעיף 7 לעיל, הרינו מסכימים כי המידע יימסר לצורך עיבודו ואחסונו לכל אדם או גוף שהמבטח ימצא לנכון לצורך הפקת הפוליסה וזאת בכפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1981. שעה חתימת המציע / מועמד לביטוח הנני מאשר כי שאלתי את המציע את כל השאלות המופיעות בהצעה, והתשובות הן כפי שנמסרו אישית על ידי המציע. שם הסוכן מס' הסוכן תאריך חתימת הסוכן הפניקס חברה לביטוח בע"מ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד 300201020 מהדורת מאי 2016 דף 4 מתוך 5
הצהרות והסכמות לפי חוק הגנת הפרטיות הנני מאשר כי המידע הכלול בטופס זה וכל מידע נוסף שיימסר בעתיד על ידי למבטח, נמסר בהסכמתי וכי לא חלה עלי חובה חוקית למסור את המידע. ידוע לי שה מידע ישמר במאגר המידע של המבטח ו/חברות מהקבוצה ו/או אצל גורם אחר מטעמו וישמש לצורך ניהול, תפעול וטיפול בכל ענייני הביטוח לרבות עיבוד המידע, צרכים אקטואריים ועסקיים ו/או שירותים נלווים אחרים ובכפוף לכל דין. ) הקבוצה הגדרת הקבוצה בטופס זה תכלול את: הפניקס אחזקות בע מ, חברות הבת וכן כל החברות והגופים שהפניקס אחזקות בע מ ו/או הפניקס ביטוח בע מ בעלי שליטה בהם של 50% או יותר(. הסכמה לקבלת פנייה בקווי תקשורת הנני מסכים כי המידע אודותיי ישמש את חברות הקבוצה ו/או מי מטעמן מעת לעת, לצורך שיווק ודיוור ישיר מטעם חברות הקבוצה ו/או חברות קשורות בהצעות למוצרים ושירותים ביטוחיים, פיננסיים ואחרים, וזאת בין היתר באמצעות מערכת חיוג אוטומטי, פקסימיליה, והודעת מסר קצר וכל אמצעי תקשורת אחר. ידוע לי כי בכל עת אוכל לחזור בי מהסכמה זו ולבקש הסרה מרשימת התפוצה באמצעות פנייה למוקד קשרי הלקוחות של המבטח. הנני נותן בזאת את הסכמתי לכם ולחברות הקבוצה כהגדרתה בטופס זה, לקבל באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שציינתי בטופס זה, כל מידע והודעה, לרבות מידע שהועבר אלי עד כה בדואר רגיל. ידוע לי שבכל עת אוכל לבקש להסיר את פרטי מרשימת התפוצה לקבלת מידע ב, וזאת באמצעות פנייה למוקד קשרי הלקוחות של המבטח. הסכמה לדיוור שנתי במייל הפניקס" ביטוח אני מסכים כי הדו ח השנתי למבוטח יישלח לדואר האלקטרוני שלי וזאת במקום באמצעות הדואר. הסכמה לדיוור שנתי במייל הפניקס" פנסיה וגמל אני מסכים כי הדו ח השנתי לעמית יישלח לדואר האלקטרוני שלי וזאת במקום באמצעות הדואר. הפניקס חברה לביטוח בע"מ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד 300201020 מהדורת מאי 2016 דף 5 מתוך 5